[2000年4月20日]
（Medical Tribune VOL.33 NO.16)【乳癌転移の指標となる蛋白を発見】

〔ニューヨーク〕 シカゴ大学医療センター（シカゴ）放射線・細胞腫瘍科のRuth Heimann助教授らはCancer Research（60：298-304）で「乳癌患者における新たな生物マーカーが発見された」と報告している。早期乳癌において，さまざまな濃度で存在する複数の蛋白は生物マーカーであり，癌の転移を予測するうえでの指標となる。なかでも，細胞同士の結合を助ける蛋白が低濃度だと転移リスクが高く，手術後に化学療法が必要となる早期乳癌患者を予測するうえで，最も重要な単独因子であると考えられる。

Eカドヘリンが予後予測に有効 Heimann助教授らは，乳房撮影によって小さい早期腫瘍と判断されたリンパ節転移陰性の乳癌患者を対象に研究を実施。Eカドヘリンと呼ばれる蛋白を生物マーカーに追加したところ，長期生存率90％の患者群と44％の患者群とを区別できたという。

同助教授は「リンパ節に転移していない女性では，Eカドヘリンは不良な長期成績を示す最も強力な予後予測因子である。われわれの分析では，Eカドヘリンのような生物マーカーは，腫瘍のサイズやグレード，エストロゲン受容体の存在，患者の年齢などより重要であることが示された」と説明している。
患者を死に至らしめるのは，元の乳癌ではなく，他の部位への転移であり，リンパ節転移陰性の乳癌患者で転移を生じるのは20〜30％である。同助教授は「腫瘍のサイズやグレード，エストロゲン受容体の有無，分裂細胞の比率など転移リスクの評価に用いられている標準的方法は，治療指針の決定には不十分である」と述べている。
外科的に原発巣を切除することは可能である。また，放射線療法を用いれば，隣接リンパ節にまで達した腫瘍を効果的に治療することができ，遠隔転移のリスクも低減できる。しかし，化学療法には副作用があり，その適用が常に有効であるとは限らない。
今回の研究は，特定の蛋白が予後の予測に役立つことを示す研究の 1 つである。この研究の共著者でもある同科のSamuel Hellman教授は「Eカドヘリン，nm23，微小血管数などの腫瘍生物マーカーから得られる追加情報によって，個人の腫瘍タイプに合わせたテーラーメードの治療が可能となるだろう」と見ている。

キーワード　【乳癌転移の指標となる蛋白-Eカドヘリン，nm23追加情報】

[2000年5月4日]
（Medical Tribune VOL.33 NO.18)【乳癌に対する大量化学療法の効果】標準療法と変わらない

〔ニューヨーク〕 テキサス大学MDアンダーソン癌センター（テキサス州ヒューストン）乳房腫瘍部のGabriel Hortobagyi部長らはJournal of the National Cancer Institute（92：225-233）に「高リスクの乳癌患者に対して，大量化学療法は標準化学療法と効果が同等で，標準療法を上回る効果がないうえに有害な副作用を生じやすいことがわかった」と発表した。

生存率・再発率は同等 Hortobagyi部長らは，初回手術後にリンパ節転移が10個以上，または初回化学療法後にリンパ節転移が 4 個以上あるものを高リスク乳癌と定義し，高リスクの乳癌と診断された女性78例を対象として研究を実施した。78例のうち，48例が初回手術を受け，30例が初回化学療法を受けた。
研究期間中，同部長らは全例に 8 サイクルの標準化学療法を実施した。さらに，半数を無作為に割り当て，標準化学療法に加えて 2 サイクルの大量化学療法を実施した。大量化学療法群には，その副作用を軽減するため，自身の骨髄または血液から採取した幹細胞の移植も実施した。
平均フォローアップ期間の6.5年後，乳癌の再発を標準療法群では19例，大量療法群では22例に認めた。さらに，標準療法群では14例，大量療法群では17例が乳癌の転移により死亡した。
3 年生存率は標準療法群で77％，大量療法群で58％だった。その結果，同部長らは「総体的な生存率の向上という点では，大量化学療法には標準化学療法を上回る効果はない」との結論に達した。

大量療法は控えるべきと警告 Hortobagyi部長らによると，癌が周辺部のリンパ節に広がった患者の予後は比較的不良だという。これまでの研究から，リンパ節転移が10個以上ある患者の60〜100％，初回化学療法後にリンパ節転移が 4 個以上ある患者の80％は，再発が予想されることが示されている。
この研究における大量化学療法の副作用の発現は従来の報告よりも少なかったが，1 例は治療薬の毒性により死亡した。全体として，標準療法よりも大量療法のほうが副作用を引き起こすことが多かった。
同部長らは「再発なしの生存率または総体的生存率という点で，高リスク乳癌に対して標準化学療法後に大量化学療法を 2 サイクル続けて実施することに実質的な利点があるという証拠はなかった」と報告。
3 年間再発なしの生存率は標準化学療法群で62％，大量化学療法群で48％と推定しており，「無作為試験で確実に有用であることが示されるまで，初発乳癌に対する大量化学療法の実施は臨床試験にとどめておくべきだ。現時点では，臨床現場においてルーチンで実施するだけの正当な有用性を示す証拠は不十分だ」としている。

キーワード　【乳癌に対する大量化学療法の検討】

[2000年5月25日]
（Medical Tribune VOL.33 NO.21)【患者は医師に対してもっと積極的に意見を】

〔ニューヨーク〕 ベス・イスラエル・ディコネス医療センター実験医学主任を兼任するハーバード大学（ともにボストン）のJerome Groopman教授は，その新著『セカンドオピニオン』のなかで“患者の直感”を重要なテーマとして取り上げ，医療上の決定を行ううえで，患者の直感が患者および医師の双方にとってどれほど役立つかを論じている。

“セカンドオピニオン”を求めてもよい 同書第 1 章には，Groopman教授自身の子息が幼少時に救急治療室に搬送されたとき，担当のレジデントが過労のため睡眠不足の解消を優先させようとして，危うく手遅れになるところだったという衝撃的な逸話が詳述されている。そのレジデントは同教授と教授夫人（医師）に，腸閉塞の手術は「翌朝で間に合う」と断言したが，子息の症状が重篤であると感じた教授は専門医を呼んだ。手術はその夜のうちに行われ，子息は一命を取り止めた。同教授は，患者や両親が医師でなくても，自分の直感に従って別の医師によるセカンドオピニオンを求めてよい，と強調する。
同教授によると，「良い患者は受動的な患者である」という通念は全くの誤解であるという。「最良の医師は患者からの情報を求め，歓迎する。それによって医療を最善の形で行うことが可能になるからである」と同教授は述べる。
同書では，患者が医療に関して必ずセカンドオピニオンを求めるべき状況が概説されている。例えば，生命に危険が及ぶ恐れがある疾患，毒性の強い治療，不明瞭な診断，実験的治療などである。

同教授は「患者が自分の感情やニーズを礼儀正しく率直に表現し，セカンドオピニオンを求めたいと言ったとき，医師が怒ったり否定的な態度で対応したならば，それはその医師になんらかの問題があることを示す危険信号である」と述べている。 同書では随所に，教授が診療した症例とともに，教授自身の個人的な経験−医師が話を聞いてくれなかったとか，誤った決定を下したことなど−が記載されている。同教授は「私の母に関する話も書いた。母はアルツハイマー病であった自分の父親（私の祖父）を施設へ入所させるかどうかについて非常に悩んだ。そして，祖父や家族のニーズよりも自分の研究データへの関心を優先させる専門医の思いやりのなさが，意思決定の過程における苦しみを倍加させた」と述べている。

誤まった“直感”でも意味がある 同書では，医療において，もっと個々の患者に合わせたきめ細かなアプローチを行い，患者の参加を積極的に促すべきであることが強く主張されている。Groopman教授は「医師は，患者の直感に耳を傾けることによって，患者とパートナーの関係を築くことを目指すべきである。患者の直感がもし誤っていたとしても，医師に伝えることには意味がある。医師はそれについて考慮する機会を得るので，診断や治療選択に役立つこともある。医師が患者の直感の誤りを説明できないときは，患者はその直感を抱き続け，不安を感じて，医師の勧告に従わなくなることもあるかもしれない」と述べた。
同書で注目されるのは，同教授自身の腰部手術に関する治療選択の失敗が記述されていることである。教授は数人の専門医から，手術よりもっと時間を掛けてリハビリテーションによる非侵襲的治療を行うことを勧められたが，それを拒否して手術を選択した。その結果，現在でも合併症に苦しんでいる。「若いころ，私は医学的な問題にはすべて医学的な治療方法があると考えていた。このとき私は，最も劇的で一見効率的に見える物事のやり方には隠れた危険が内在しているということを学んだ」と述べている。

同書はViking Penguin社（ニューヨーク）から出版されている。243ページ。価格は24.95ドル。

キーワード　【患者・医師・積極的に意見交換を】Viking Penguin社新著『セカンドオピニオン』

[2000年6月8日]
（Medical Tribune VOL.33 NO.23)【医療過誤増加を食い止める6段階のアプローチ】

〔ニューヨーク〕 医療過誤は起きてはならないことだが，これを減少させる方法としてはミスを犯した医療従事者個人を責めるのではなく，システムを改善して医療ミスが起こりにくい環境をつくることが肝要である。テキサス大学（テキサス州オースティン）心理学のRobert L. Helmreich教授らはBritish Medical Journalの論評（BMJ，320：781-785）のなかでこのように主張した。

個人を責めても再発を防げない BMJに今回記載された一連の論文ではさまざまな角度から医療過誤問題に取り組んでいる。Hel-mreich教授の主張はこれらの研究の統一見解でもある。論文のなかで検討されている対策のうち，話題となっている方法はベッドサイドでの処方をコンピュータ化すること，救急医によるX線写真読影を改善すること，航空会社が使用しているエラー報告システムを採用することであった。同教授は航空業界と医療業界とを比較し，パイロットと医師の両者が「チームとテクノロジーとが相互に影響し合う複雑な環境のなかで仕事をしている」状況を検討し，パイロットと医師は「対人関係の問題点が共通で，プロを養成する方法も似ている」と概説した。さらに同教授は「航空も医療も安全性が最優先事項であるが，“コスト上の問題が安全追求の方針に影響することがある”」と述べている。
同教授が例示した数件の医療事故症例では，当初は 1 人の医療従事者によるミスとされたが，その後詳細に調査したところ，システム上の欠陥がいくつも重なったせいであると判明した。同教授はこのような背景に潜む問題点への取り組み方として，エラー管理における 6 段階のアプローチ法を提唱している。

6 段階の第 1 段階に含まれるものはヒストリーと検証であり，その後に診断が続く。同教授は「ヒストリーにはその組織や組織の典型的行動様式，スタッフに関する詳細な情報も含まれていなくてはならない」とし，第 2 段階は「検出された潜在性因子に対処すること，組織文化および職業的文化を変えること，明確な行動規準を設けること，エラーに対して懲罰を課さないこと（ただし，安全上の規範に反する行為は例外）である」としている。残りの 4 段階は，
(1)チームワークにおける正式な訓練を行い，エラーの質，人間の行動の限界を知らしめること
(2)対人関係および技術面の補強とフィードバックを行うこと
(3)エラー対策を講じること
(4)再訓練およびデータ収集を通じ，組織的関与を継続すること　である。

同教授は「組織文化および職業的文化がエラーが避けられないということ，およびエラー対処に関する信頼しうるデータの重要性を受け入れるならば，安全性を向上させようとする系統的な努力により，有害事象の発生頻度および重症度を軽減できると信じている」とコメントしている。

責任は監督者・管理者に 同誌の付随論評（320：730）の著者の 1 人，ケアグループおよびベス・イスラエル・ディコネス医療センター（ボストン）の最高経営責任者（CEO）James L. Reinertsen氏は「入院患者が不運にも害を受ける確率は 3 ％以上で，おそらくはずっと多いだろう。患者に危害をもたらす原因のうち，最も一般的で予防可能な単一の原因は投薬ミス−つまり，薬剤の種類の間違い，投与量の誤り，投与経路のミス，違う患者への処方，投与時間の間違い−である」としている。
同氏は「医療過誤発生の責任を負う立場にある不運な個人を責めるのではなく，その個人が働いているプロセスやシステムの安全性に関して，その医療システムの監督者や管理者が個人的責任を負うべきだ」としている。同氏は医療過誤再発防止に必要なアプローチ法として，「エラーが発生したとき，だれかを責めたりもみ消そうとするのではなく，学習し予防することを考えなくてはならない」と結論付けた。

キーワード　【医療過誤増加を食い止めるアプローチ】

[2000年6月8日]
（Medical Tribune VOL.33 NO.23)【乳房撮影検査は乳癌による死亡を抑制しない】

〔ニューヨーク〕 ノルディック・コクランセンター（デンマーク・コペンハーゲン）のPeter Gotzsch博士およびOle Olsen博士は，The Lancet（8：80-85，129-130）に，乳癌スクリーニングのためのルーチンの乳房撮影検査では命を救うことはできないと報告した。両博士によると「乳房撮影検査による乳癌のスクリーニングは正当化されない」が，この報告については米国癌学会（ACS，ジョージア州アトランタ）から異議が出されている。

8件の研究のデータを再分析 Gotzsch博士らは，1999年にスウェーデンの全国乳癌スクリーニングプログラムが，同国の乳癌死亡率に対して効果がなかったことを報告。その後，以前実施された 8 件の乳癌スクリーニング研究のデータを再分析した。
再分析した研究 8 件のうち，参加者のリスクファクターの数と種類を一致させ，2 群（乳癌についてスクリーニングを受けた女性と受けていない女性）に適切に無作為化したものはわずか 2 件であった。これら 2 件の研究はカナダとスウェーデン・マルモで実施されたもので，スクリーニング群と非スクリーニング群について，乳癌の家族歴，乳房腫瘍の既往歴，妊娠，年齢，閉経，教育などの因子を一致させていた。しかし，残る 6 件の研究では，乳癌のリスクファクターに関して，スクリーニング群と非スクリーニング群でバランスが取れていなかったため，同博士らは，これら 2 組の研究を別個に分析した。カナダとスウェーデンの研究から，乳房撮影検査は，乳癌で死亡する女性の数に対して何の効果も持たないことが示された。
これに対し，無作為化が不適切だった 6 件の試験では，乳癌死亡率は25％減少したが，乳癌のスクリーニングを受けた女性では全死亡リスクも増加した。同博士らは，これらの研究のなかには「12年間でスクリーニングした女性1,000例につき，乳癌による死亡が回避されたのは 1 例であったが，死亡総数は 6 倍になったものもあった。スクリーニングプログラムの影響というものがあるなら，それは小さく，恩恵効果と有害作用のバランスは非常に微妙である」と結論している。

“同意できない”の反論も 米国癌学会のRobert Smith癌スクリーニング部長は「この新しい研究は，乳房撮影検査の有効性に疑問を呈しているのだろうか。私の答は強いノーである。これらの試験は，このような議論のなか，何年間も分析・再分析され，詳細に調査されてきた。乳房撮影検査で生命が救われることに何の疑いもない。症状が発生する前に乳癌が発見された場合，治療の成功率は高くなる。この結果には全く同意できない」とコメントした。

付随論説のなかで，ロッテルダム公衆衛生局（オランダ）のHarry de Koning博士は「癌のスクリーニング試験およびプログラムを設計し，実施して評価することは大変な作業である。また，データの評価や発表はできるだけ正確でなければならない」としている。しかし，de Koning博士は，6 件の試験の無作為化の過程は，両博士らが主張するほど欠点があるわけではなく，乳房撮影によるスクリーニングは，両博士らが報告しているよりも大きな影響を持つ可能性があると反論している。

キーワード　【乳房撮影検査と乳癌死亡率】